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见证取样记录(砂浆配合比委托)

DB15/427-2005

见证取样记录 工程名称 建设单位 见证单位 样品名称 规格型号 取样地点 见证记录: 通辽市新城区孝庄河南段 景观工程 通辽市新城区建设指挥部 办公室 通辽市大明建设工程监理 有限责任公司 M10 砂浆配合比试验委托 / / 施工单位 生产厂家 使用部位 取样数量 代表数量 委托日期 C02-3-08-001 江苏江南园林建筑工程有限公司 (中铁十六局)通辽新城区孝庄河 南段景观工程施工项目部 / 孝庄河南段景观工程 / / 2012 年 5 月 18 日

经监理现场见证随机取样。 委托检测项目: M10 砂浆配合比试验委托 水泥试验报告编号:1205-0072 砂子试验报告编号:1204-0070

见证取样送检印章 签 字 栏

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