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翠峦区城镇职工基本医疗保险

翠峦区城镇职工基本医疗保险 异地居住人员就医管理登记表 单位名称: 姓名 单位代码 驻异地时间 身份证号码 驻异地地址 医院名称: 医院级别: 异 定 医 地 点 院 医院性质: 联系人: 联系电话: (盖章) 年 月 日 翠峦区医疗保险中心意见 (盖章) 联系人: 年 月 日 异 地 定 点 医 院 医院名称: 医院级别: 医院性质: 联系人: 联系电话: (盖章) 年 月 日 性别 个人代码 驻异地原因 年龄 职工类别 出生日期 近期一寸照片 联系人 联系电话 邮编 在职 退休

居住地医保经办机构意见 (盖章) 联系电话: 年 月 日

所在单位意见

居住地所在社区意见

(盖章)

(盖章)

年 备注:

日 申请人签字:

1、参保人员所选定的机构必须是当地医保确定的定点医疗机构,每位参保人员可选择两级定点公立医疗机构。 2、门诊医疗费用:异地居住的参保人员门诊医疗费待当地全年医疗费核销结束后,按规定为异地综合性公立定点人 员核销。 3、住院医疗费用结算:先由本人垫付,治疗结束后,凭点医院病历复印件、出院证明或诊断、医疗费合法收据、 医疗费用清单(或复写处方)送至所在单位,由代办员在每个年度结束后到医保中心进行核销。 4、住院患者入院前需电话通知翠峦区医疗保险中心。联系电话:04583987168 5、此表一式三份,翠峦区医保中心和定点医疗机构各一份。

翠峦区城镇职工基本医疗保险异地居住人员就医管理登记表

单位名称:

翠峦区城镇职工基本医疗保险

备注:

申请人签字:

1、参保人员所选定的机构必须是当地医保确定的定点医疗机构,每位参保人员可选择两级定点公立医疗机构。 2、门诊医疗费用:异地居住的参保人员门诊医疗费待当地全年医疗费核销结束后,按规定为异地综合性公立定点人 员核销。

3、住院医疗费用结算:先由本人垫付,治疗结束后,凭点医院病历复印件、出院证明或诊断、医疗费合法收据、 医疗费用清单(或复写处方)送至所在单位,由代办员在每个年度结束后到医保中心进行核销。 4、住院患者入院前需电话通知翠峦区医疗保险中心。联系电话:04583987168 5、此表一式三份,翠峦区医保中心和定点医疗机构各一份。

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