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宜兴市异地安置人员医疗保险约定医疗机构申请表

宜兴市异地安置人员医疗保险约定医疗机构申请表

宜兴市异地安置人员医疗保险约定医疗机构申请表 个人编号 医保类别 □在职 居外地址 审批项目 居 外 约 定 医 疗 机 构 申请原因 □申请居外 □居外变更 □取消居外 姓名 □退休 □学生 性别 □建国前老工人 □离休 邮编 电话 □革命伤残军人

1、医院 (签章)

(

级) 电话

2、医院 (签章) 申请人签字: 以上所选医院均为本统 筹地区医保定点单位。

(

级) 电话

社保 关系 所在 单位 意见 (签章) 月 日

居住 地医 疗保 险经 办机 构意 见 年 年 (签章) 月 日

宜兴 市医 保经 办机 构意 见 年 (签章) 月 日

备注 说明:1、本表一式二份,个人、医保经办机构各一份。由长期(一年以上)居住外地的参保人员填写,经单位同意签 章,再由居住地医疗保险经办机构审核签章后,凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡、市外居住资料(房产证、户口 本或暂住证)至宜兴市医保经办机构审批,审批后冻结其在本市定点医疗机构住院的功能。办妥异地安置手续后在规定 期限内不得取消。未办理异地安置手续前所发生的居外医疗费用医保经办机构不予给付。 2、长期居住外地人员可在当地选择2家不同等级公办医保定点医院作为本人居外约定医疗机构。居外参保人员必 须在约定医疗机构就医,在非约定医疗机构发生的医疗费用,医保经办机构不予给付。 3、长期居住外地人员在每一医保结算年度内发生的医疗费用先由本人现金垫付,于每年6月30日前凭本人社会医 疗保险证、社会保险IC卡、本表、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到医保经办机构按规定给 付;特殊情况报销时间可延长6个月,但医疗费用一律累计入办理给付手续的结算年度计算。

宜兴市社会保险基金管理中心制

宜兴市异地安置人员医疗保险约定医疗机构申请表

宜兴市异地安置人员医疗保险约定医疗机构申请表

说明:1、本表一式二份,个人、医保经办机构各一份。由长期(一年以上)居住外地的参保人员填写,经单位同意签章,再由居住地医疗保险经办机构审核签章后,凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡、市外居住资料(房产证、户口本或暂住证)至宜兴市医保经办机构审批,审批后冻结其在本市定点医疗机构住院的功能。办妥异地安置手续后在规定期限内不得取消。未办理异地安置手续前所发生的居外医疗费用医保经办机构不予给付。

2、长期居住外地人员可在当地选择2家不同等级公办医保定点医院作为本人居外约定医疗机构。居外参保人员必须在约定医疗机构就医,在非约定医疗机构发生的医疗费用,医保经办机构不予给付。

3、长期居住外地人员在每一医保结算年度内发生的医疗费用先由本人现金垫付,于每年6月30日前凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡、本表、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到医保经办机构按规定给付;特殊情况报销时间可延长6个月,但医疗费用一律累计入办理给付手续的结算年度计算。

宜兴市社会保险基金管理中心制

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