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颅脑损伤病人病情观察与护理

颅脑损伤病人病情观察与护理

一、病情的观察

颅脑损伤病人病情重、变化快,特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝,因此对病情观察就极为重要,若不及早发现异常变化,采取有效的抢救措施,就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上,通过认真的观察及时发现,赢得抢救时机。无论病情轻重,急救时就应该建立观察记录单,观察及记录间隔时间,根据病情决定,每15 min至1 h一次。有条件情况下,采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括:意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。

意识状态

目前临床上通常将意识状态分为4级:1.清醒:是指对外界刺激反应正常,各种生理反射存在, 能正确回答问题.;2.嗜睡:是指在足够的睡眠时间以外,仍处于睡眠状态,对周围事物淡漠,对环境识别能力较差,各种生理反射存在,但较迟缓,对物理刺激有反应,唤醒后可以回答问题,但合作欠佳;3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍,定向力部分降低,对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在,倦卧或轻度烦躁,能主动变换体位,对检查不合作,呼之能应,不能正确回答问题;4.昏迷:是指病人意识完全丧失,运动、感觉和反射功能障碍,不能被任何刺激唤醒。

昏迷分为三度:轻度、中度和重度:(1)轻度昏迷:意识迟钝,反复呼之偶尔能应,但不能正确回答问题,对强烈疼痛刺激有逃避动作,深反射存在;(2)中度昏迷:意识丧失,常有躁动,强烈疼痛刺激反应迟钝,浅反射消失,深反射减退或消失,角膜和吞咽反射尚存在;(3)深度昏迷:对外界一切刺激均无反应,深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失,四肢肌张力消失或极度增强。

格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分

国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分,总分15分。GCS 14~12分为轻度损伤,11~9分为中度损伤,8~4分为重度损伤,且预后极差,3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中,要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如:在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射,提示病情好转。相反,清醒病人出现烦躁不安或嗜睡,提示病情恶化,有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识 障碍,要考虑是否有颅内出血。

生命体征监测

1.体温监测 :伤后早期,由于组织创伤反应,可出现中等程度发热;若损伤累及间脑或脑干,可导致体温调节紊乱,出现体温不升或中枢性高热;伤后即发生高热,多系视丘脑下部或脑干损伤;伤后数日体温升高,常提示有感染性并发症。

2.呼吸监测:当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变,可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期,呼吸深而慢,而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。

3.脉搏监测:注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响,高热时较快,脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝,早期脉搏有轻微减慢,而到了中期慢而有力,晚期则快而弱。

4.血压监测:颅脑损伤初期血压可以下降,当血压升高,脉压差增大时,表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高,而到了晚期,可因生命中枢衰竭而血压下降。

神经系统体征

神经系统体征有定位意义:原发性脑损伤引起的局灶症状,在受伤当时立即出现,且不再继续加重;继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。

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